Olnīcu vēzis

Olnīcu vēzis ir audzējs, kas attīstās olnīcās. Tās ir sievietes reproduktīvais orgāns, kurās tiek veidotas olšūnas (ovocīti) un tiek producēti sievišķie dzimumhormoni.

Normā organismā šūnas aug, veic savu funkciju, dalās, veidojot jaunas šūnas un aiziet bojā. Par to, lai minētie procesi notiktu pareizi, ir atbildīgi šūnu kodolos esošie gēni. Notiekot pārmaiņām šūnu gēnos (mutācijām), veidojas audzēja šūna. Audzēja šūnās zūd kontrole pār normālu šūnas dzīves ciklu un tās aug, dalās un izplatās organismā nekontrolēti.

Izplatība, cēloņi un riska faktori

Olnīcu vēzis ir 8. biežākais ļaundabīgais audzējs sievietēm pasaulē. Galvenokārt saslimst gados vecākas sievietes. Apmēram puse sieviešu, kurām diagnosticēts olnīcu vēzis, ir 63 gadus vecas vai vecākas. Tas ir biežāk sastopams baltajām sievietēm nekā Afroamerikāņu izcelsmes sievietēm.

Latvijā saslimstība ar olnīcu vēzi ir augstākā no visām Eiropas valstīm. 2012.g. 18,9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem, 2020.g. 15,1 gadījumi uz 100 000.

Ar audzējiem saistītās mirstības cēloņu grupā tas ir piektais biežākais sieviešu mirstības iemesls. Latvija ir 8 vietā (7.1 gadījumi uz 100 000).

Latvijā vidēji gadā tiek konstatēti 300 jauni ļaundabīgi olnīcu audzēju gadījumi un vidēji 200 sievietes katru gadu šīs saslimšanas dēļ mirst.

Risks saslimt dzīveslaikā ar olnīcu vēzi 1 no 78. Sievietes iespēja nomirt no olnīcu vēža 1 no 108. [1]

Invazīvs epiteliāls olnīcu vēzis

*SEER = Surveillance, Epidemiology, and End Results

Olnīcu vēža attīstības cēloņi, nav precīzi zināmi, pie tam termins – olnīcu vēzis, ietver histoloģiski (šūnu, audu līmenī) ļoti plašas un atšķirīgas audzēju grupas. Ir zināmi dažu histoloģisko apakšgrupu audzēju riska faktori, tomēr riska faktora esamība nenozīmē, ka audzējs noteikti attīstīsies. Ap 90% olnīcu audzēju ir sporādiski. Tas nozīmē, ka to attīstībā nav bijusi nozīme pārmantotām ģenētiskām mutācijām.

Riska faktori:

1) vecums – sievietēm ar vecumu olnīcu audos, līdzīgi kā citos, pieaug šūnu kodola ģenētiskās informācijas (DNS) mutāciju (bojājumu) skaits, kas palielina olnīcu vēža attīstības risku. Olnīcu vēzis pacientēm, kas jaunākas par 40 gadiem ir reti sastopams. Parasti tas attīstās pēc menopauzes sasniegšanas.

Biežākais vecums, kad tiek noteikta olnīcu vēža diagnoze, ir 55 – 64 gadi. Vidējais vecums diagnozes noteikšanas brīdī ir 63 gadi. Tas nozīmē, ka puse sieviešu ir jaunākas un puse vecākas. Jaunām sievietēm biežāk ir sastopami germinogēno šūnu audzēji.

2) Ģimenē olnīcu vai krūts vēža pacientes – ap 10% olnīcu vēža pacientēm ir pārmantotas ģenētiskas mutācijas, kas veicina audzēja attīstību. Epiteliāla olnīcu audzēja attīstībā ir nozīme pārmantotām mutācijām BRCA1 un BRCA2 gēnos. Ir aprēķināts, ka vidēji sievietēm, kurām pirmās pakāpes radiniecei (mātei, meitai, māsai) ir mutācija šajos gēnos, saslimstības risks pieaug 3 reizes. Risks pieaug vēl vairāk, ja slimība bijusi vairākām radiniecēm. Tiek lēsts, ka mūža olnīcu vēža risks sievitēm ar BRCA1 mutāciju ir no 35% līdz 70%. Tas nozīmē, ka, ja ja 100 sievietēm būtu BRCA1 mutācija, 35–70 no viņām saslimtu ar olnīcu vēzi. Tiek lēsts, ka sievietēm ar BRCA2 mutācijām risks ir no 10% līdz 30% vecumā līdz 70 gadiem. Šīs mutācijas palielina arī primārās peritoneālās karcinomas un olvadu karcinomas risku.

Salīdzinājumam, olnīcu vēža risks dzīves laikā sievietēm vispārējā populācijā ir mazāks par 2%.

Ebreju (īpaši Aškenazi izcelsmes) sievietēm ir īpaši augsts risks būt pārmantotās mutācijas nesējām. Vispārējā populācijā BRCA1, BRCA2 mutāciju biežums ir 10%, salīdzinoši ebreju Aškenazi vidū – 40%.

Latvijā pašlaik pieejama -BRCA1/2 12 mutāciju testēšana asinīs E. Gulbja laboratorijā ar ārsta speciālista norīkojumu (NVD kompensēts). Olnīcu/peritoneja/olvadu vēža gadījumos tiek veikts nākamās paaudzes sekvenēšana jeb NGS- audzēja ģenētiska testēšana, tiek noteiktas daudz mutācijas, tajā skaitā arī BRCA1/2- audzēja audos, nevis asinīs.

3) Rase - eiropeīdai rasei (tiek dēvēta arī par kaukāziešu) ir 30 – 40% austāks olnīcu vēža attīstības risks salīdzinoši ar Spāņu un Afroamerikāņu izcelsmes sievietēm.

4) Personīgā anamnēzē krūts vēzis pirms 50 gadu vecuma vai ģimenē (ne tikai pirmās pakāpes radiniekiem) olnīcu, krūts, endometrija vai resnās zarnas vēzis, paaugstina olnīcu vēža attīstības risku.

5) Sievietes grūtniecību skaits. Sievietēm, kurām nekad nav bijis bērnu ir 2 reizes lielāks olnīcu vēža attīstības risks. Risks mazinās līdz ar katru dzīvi dzimušo bērnu, tomēr pēc piektā vairs būtiski nemainās. Šis apstāklis tiek skaidrots ar faktu, ka grūtniecības laikā ovulācija nenotiek, mazinās ovulatoro ciklu skaits un iespējamo jauno mutāciju skaits olnīcas šūnās.

6) fertilitāti uzlabojošie medikamenti;

7) hormonu aizvietojošā terapija ar estrogēnu preparātiem sievietēm pēc menopauzes, ja preparāti tiek lietoti ilgāk kā 10 gadus;

8) talku saturošu pūderu lietošana lokāli dzimumorgānu rajonā.

9) adipozitāte

10) smēķēšana- biežāk var attīstīties mucinozs olnīcu vēzis

Literatūrā tiek minēti atsevišķi faktori, kas paaugstina olnīcu vēža attīstības risku, tomēr novērojumi ir epidemioloģiski un atsevišķos aprakstos pretrunīgi

Risku mazinošie faktori:

1) Bērna barošana ar krūti – līdzīgi grūtniecības laikā, arī laikā, kad bērns tiek barots ar krūti mazinās ovulatoro ciklu skaits un iespējamo jauno mutāciju skaits olnīcas šūnās;

2) Kombinēto perorālo kontraceptīvo līdzekļu lietošana, kuru lietošanas laikā tiek nomākta ovulācija. Ilgtermiņa lietošana mazina olnīcu vēža attīstības risku par 50%. Protektīvais efekts saglabājas līdz pat 30 gadiem pēc šo medikamentu lietošanas beigām;

3) Ginekoloģiskās operācijas: olvadu liģēšana un histerektomija mazina olnīcu vēža attīstības risku. Precīzs protektīvais mehānisms nav zināms, tomēr tas tiek skaidrots ar samazinātu asins piegādi olnīcām pēc šīm procedūrām un ovulatoro ciklu mazināšanos;

4) Ovarektomija (olnīcu ķirurģiska izņemšana) – ievērojami mazina olnīcu vēža attīstības risku.

3. Klasifikācija (veidi, stadijas)

Lai izvēlētos pacientam piemērotāko ārstēšanas taktiku tiek ņemti vērā vairāki audzēja un pacientu raksturojošie faktori:

a) pacientu raksturojošie faktori:

• vecums;

• reproduktīvā anamnēze, menopauzes status;

• jaunām meitenēm: vai ir sākusies pubertāte;

• ģimenē olnīcu, krūts un citi audzēji;

• pacientes citas slimības, to ārstēšanā izmantojamie medikamenti;

• vispārējais pacientes veselības stāvoklis un sūdzības;

• klīnisko izmeklējumu rezultāti;

• laboratoro izmeklējumu rezultāti (kas parāda asins šūnu sastāvu, aknu un nieru funkcionālās spējas);

b) audzēju raksturojošie faktori

Stadiju nosaka patologs vadoties pēc audzēja lieluma, limfmezgliem un attālām metastāzēm (stadija tiek norādīta atbilstoši Starptautiskās Ginekologu un Dzemdību speciālistu federācijas izstrādātiem kritērijiem – angliski tās nosaukums ir International Federation of Gyneacology and Obstetrics: kas saīsinājumā ir FIGO are based on the AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition.).

pT (primārais audzējs) Audzēja izplatība

pT1 (I) Audzējs norobežots olnīcās/olvados

pT1a (IA) Audzējs norobežots vienā olnīcā/olvadā (ar intaktu kapsulu); nav ascīta ar malignām šūnām vai peritoneja skalojumā (WASHINGS); nav audzēja uz olnīcas/olvada kapsulas virsmas, 

pT1b (IB) Audzējs norobežots abās olnīcās/olvados (intaktas kapsulas), nav ascīta ar malignām šūnām/ peritoneja skalojumā (WASHINGS); nav audzēja uz olnīcu/olvadu kapsulu virsmas, 

pT1c (IC) Audzēja izplatība vienā vai abās olnīcās/olvados

pT1c1 (1C1) surgical slpill

pT1c2 (1C2) kapsulas ruptūra pirms operatīvas terapijas vai audzēja izplatība uz olnīcas/olvadu virsmām

pT1c3 (1C3) ascītā ar malignām šūnām, vai pozitīvi peritoneālie skalojumi, kas satur malignas šūnas

pT2 (II)    Audzējs vienā vai abās olnīcās/olvados ar pāreju uz iegurņa orgāniem

pT2a (IIA) Audzēja pāreja vai audzēja implanti un/vai metastāzes dzemdē un/vai olnīcās vai olvados 

pT2b (IIB) Audzēja pāreja/ audzēja implanti uz citiem audiem/ tissues orgāniem mazajā iegurnī

pT3 (III)    Audzējs vienā vai abās olnīcās/olvados ar histoloģiski (mikroskopiski) apstiprinātu audzēja izplatību ārpus mazā iegurņa un/vai pozitīviem retroperitoneālajiem limfmezgliem (iegurņa and para-aortālajiem)

pT3a (IIIA2) Morfoloģiski apstiprināta peritoneāla  izplatība ārpus mazā iegurņa ar vai bez pozitīviem retroperitoneālajiem limfmezgliem

pT3b (IIIB) Histoloģiski pierādīti audzēja implanti vēdera dobuma vēderplēvē, taukplēvē, kas nepārsniedz 2cm lielākajā diametrā un  ar vai bez pozitīviem retroperitoneālajiem limfmezgliem

pT3c (IIIC) Audzējs lokalizēts mazajā iegurnī, bet histoloģiski pierādītas audzēja metastāzes vēdera dobumā, kas pārsniedz 2cm lielākajā diametrā un/vai histoloģiski pierādītas metastāzes reproperitoneālajos limfmezglos,, iekļaujot audzēja saistību ar leisas vai aknu kapsulu

IV Audzējs izejošs no vienas vai abām olnīcām ar attālām metastāzēm. Ja pleiras telpā ir izsvīdums, malignitāte ir jāpierāda vismaz citoloģiski. Metastāzes aknu parenhīmā atbilst IV stadijai.

Reģionālie limfmezgli (pN)

pNX (---) Reģionālie limfmezgli nav 

pN0 (---) Reģionālie limfmezgli bez metastāzēm

pN0(i+) [---] Izolētas audzēja šūnas reģionālajos limfmezglos, bet ne lielāki kā 0.2 mm

IIIA1 Pozitīvi retroperitoneālie limfmezgli (histoloģiski apstiprināti)

pN1a (IIIA1i) Metastāzes līdz 1cm lielākajā izmērā 

pN1b (IIIA1ii) Metastāzes >1 cm lielakajā izmērā

---
[1] Saslimstība ar olnīcu vēzi 2020. gadā https://www.wcrf.org/cancer-trends/ovarian-cancer-statistics/ 

• Vēdera pūšanās, diskomforts, spiedoša sajūta, sāpes iegurnī, vēdera dobumā;

• pilnuma sajūta vēderā, tā apjoma palielināšanās;

• ātra sāta sajūta;

• vēlme bieži urinēt/ sajūta, ka gribas urinēt.

Slimībai progresējot var pievienoties:

• nogurums;

• slikta dūša, apetītes zudums;

• vēdera apjoma pieaugums, uzkrājoties ascītam (šķidrumam vēdera dobumā); paralēli ķermeņa svara zudumam

• zarnu obstrukcija, ko izsauc patoloģiskā audzēja masa vēdera dobumā;

• elpas trūkums (šķidruma uzkrāšanās pleiras telpā (telpa, kas apņem plaušas);

• vēdera izejas biežuma izmaiņas, aizcietējumi;

• sāpes dzimumattiecību laikā;

• muguras sāpes.

Tomēr šie simptomi ir nespecifiski un sastopami arī citu slimību un citu audzēju gadījumā.

Dažiem olnīcu audzējiem piemīt spēja producēt hormonus, tie tiek dēvēti par funkcionāli aktīviem audzējiem. Šāda īpašība piemīt dzimumšūnu stromāliem audzējiem, kuri producē: estradiolu un / vai androgēnus. Šie hormoni var izsaukt priekšlaicīgas pubertātes attīstību meitenēm.

Pārlieku liels estradiola daudzums var izsaukt neregulārus menstruālos ciklus (sievietēm vecumā pirms menopauzes) vai asiņošanu no dzimumceļiem (sievietēm menopauzes vecumā).

Pārlieku liela testosterona produkcija var izraisīt vīrišķo dzimumpazīmju attīstību.

Retāk šie audzēji producē kortizolu, hormonu, kas veicina Kušinga sindroma attīstību (sindroms, kas raksturojas ar svara pieaugumu, apmatojuma pastiprinātu augšanu, plānu ādu).

Papildus jautājumiem par simptomiem, ārsts veic pacienta vispārējā stāvokļa izvērtēšanu, asins analīzes. Minētie izmeklējumi nepieciešami, lai izvērtētu iespējas piemērot specifisko ārstēšanu.

Jaunām meitenēm pirms pubertātes ar olnīcu audzēju tiek rekomendēts veikt arī kariotipa analīzi (hromosomu skaita, uzbūves izvērtēšanu), jo hromosomu skaita pārmaiņu, to bojājumu gadījumā, var attīstīties dzimumorgānu attīstības traucējumi.

Sievietēm pēc menopauzes vecumā, parādoties asiņošanai tiek veikta endometrija slāņa izvērtēšana (ultrasonogrāfijas laikā), ja tā biezums pārsniedz pieļaujamās normas, nepieciešama neliela tā parauga iegūšana histoloģiskai izmeklēšanai, lai apstiprinātu hiperplāziju (labdabīgu stāvokli) un izslēgtu primāru endometrija audzēju.

1) Ginekoloģiskā izmeklēšana – izvērtē audzēja masu mazajā iegurnī, tās fiksāciju pie apkārt esošajām struktūrām;

2) Vispārējā pacientes stāvokļa izvērtēšana – ascīta (šķidrums vēdera dobumā), pleirīta (šķidrums telpā ap plaušām) pazīmju izvērtēšana, limfmezglu un aknu palielinājuma izvērtēšana;

3) Radioloģiskā izmeklēšana: 

• transvagināla ultrasonoskopija, ultrasonogrāfija vēdera dobumam, plaušu rentgenogrāfija;

• datortomogrāfijas izmeklējumi mazajam iegurnim, vēdera dobumam, plaušām, lai izvērtētu slimības izplatību, stadiju un plānotu ārstēšanu;

• magnētiskās rezonanses izmeklējums mazajam iegurnim (pēc īpašām indikācijām); 

• PET-CT (pozitronu emisijas tomogrāfijas izmeklējums) – netiek rekomendēts izmantot rutīnā stadijas noteikšanai, tomēr var pielietot metaboli aktīvu onlnīcu audzēju izplatības izvērtēšanai;

• Vēdera pārskata rentgenogrāfija ar Bāriju- izvērtē vai resnā zarna iesaisistīta pamatprocesā, vai ir pasāžas tarucējumi. Nereti noderīga ir arī fibrokolonoskopija.

4) Audzēju marķieri

Daži olnīcu audzēji producē substances, kuras tiek dēvētas par audzēju marķieriem un ir iespējams noteikt asins analīzēs.

Viens no tiem ir audzēja antigēns 125 (CA 125), kuru ārsts var nozīmēt izmeklēt, aizdomīgu mazā iegurņa masu gadījumā. Pēc diagnozes precizēšanas (histoloģiski – izmeklējot audu paraugu), minēto marķieri dažām sievietēm var izmantot novērošanas periodā, terapijas efektivitātes orientējošai izvērtēšanai.

CA 125 ir biežāk izmantotais un precīzākais marķieris epiteliāla olnīcu vēža diagnostikā. Palielinātu marķiera daudzumu pacientēm ar olnīcu vēzi konstatē 80 % gadījumu. CA 125 daudzums serumā var būt palielināts 1–6 mēnešus pirms olnīcu vēža klīniskās manifestācijas. Diemžēl tieši audzēja agrīnajās stadijās tas ir daudz neprecīzāks rādītājs. Pat ja slimība ir klīniski izteikta, CA 125 daudzums var nepalielināties. Aptuveni 50 % I un II stadijas olnīcu vēža slimniecēm CA 125 daudzums divas reizes pārsniedz augšējo normas robežu, taču šāda marķiera koncentrācija aptuveni 1 % gadījumu tiek konstatēta veselām sievietēm vai pacientēm ar labdabīgu olnīcu slimību.

CA 125 vērtība labi korelē ar audzēja masu un atspoguļo klīniskā kursa efektivitāti.

Ca125 var būt paaugstināts pie endometriozes, iegurņa iekaisuma, vēderplēves iekaisuma, akūtiem pankreatītiem un citām saslimšanām.

Germinogēno šūnu audzēju gadījumā marķieri, kas tiek noteikti asinīs ir: cilvēka horiongonadotropīns (hCG), alfa-fotoproteīns (AFP) un laktātdehidrogenāze (LDH).

Ja pacientei ir virilizācijas pazīmes (ārējās pazīmes, kas raksturīgas vīriešiem) vai Kušinga sindroma pazīmes – papildus var noteikt: androgēnus un kortizolu.

Granulozo šūnu audzēju gadījumā var noteikt estradiola, inhibīna līmeni, Sertoli-Leidiga šūnu audzēju gadījumā – testosteronu.

Ja olnīcās ir diagnosticēts neiroendokrīns audzējs, marķieri, kuru var nozīmēt analīzēs ir – neirospecifiskā enolāze (NSE).

5) Laparoskopija

Laparoskopiskā tehnika novērš nepieciešamību pēc lieliem iegriezumiem. Tā vietā ķirurgs var redzēt orgānus no ķermeņa iekšpuses, izmantojot laparoskopu – plānu instrumentu, kas līdzinās teleskopam. Pēc oglekļa dioksīda ievadīšanas vēdera dobumā (vēders uzbriest), laparoskops tiek ievadīts pacienta ķermenī caur nelielu mēģeni (trokāru), ar kura palīdzību tiek veikta iekšējo audu punkcija. Tam nepieciešams veikt ādas iegriezumu tikai 1 cm garumā. Laparoskopam ir pievienota neliela videokamera un gaismas avots, kas ļauj no optiskās šķiedras kabeļa attēlu no videokameras pārsūtīt uz monitoru.

Ķirurgs var veikt operāciju, skatoties monitora ekrānā ar attēla palielinājumu 4-10 reizes.

Domāta diagnostikas nolūkos un biopsijas veikšanai, pēc nepieciešamības

6) Histoloģiskā izmeklēšana

Histoloģiskā audu materiāla izmeklēšana (ar mikroskopu tiek analizēts audu paraugs, šūnas, kas iegūtas operācijas laikā) apstiprina diagnozi, sniedz informāciju par audzēja specifiskiem raksturlielumiem: histoloģisko apakštipu (pēc WHO – Pasaules Veselības organizācijas izstrādātajiem kritērijiem), palīdz precīzi noteikt audzēja stadiju.

7) Laboratorijas testi gēnu vai olbaltumvielu (protein) izmaiņu noteikšanai

BRCA1 un BRCA2 gēnu mutācijas: BRCA gēni parasti ir iesaistīti DNS atjaunošanā, un šo gēnu mutācijas var izraisīt šūnu nekontrolējamu augšanu un pārvērsties par vēzi. Olnīcu vēzim ar BRCA gēnu mutācijām, visticamāk, palīdzēs ārstēšana ar mērķterapiju, ko sauc par PARP inhibitoriem

Folātu receptoru alfa (FR-alfa) testēšana: olnīcu vēža gadījumos šūnu virsmā ir augsts FR-alfa proteīna līmenis. FR-alfa līmeņa pārbaude var parādīt, vai vēzis, visticamāk, reaģēs uz ārstēšanu ar mērķterapiju, piemēram, mirvetuksimab soravtansine (Elahere)

MSI un MMR gēnu testēšana: Sievietēm, kurām ir gaišo šūnu, endometrioīds vai mucinozs olnīcu vēzis, var pārbaudīt audzēju, lai noskaidrotu, vai tas uzrāda augstu gēnu izmaiņu līmeni, ko sauc par mikrosatelītu nestabilitāti (MSI). Testēšanu var veikt arī, lai noskaidrotu, vai vēža šūnās ir izmaiņas kādā no neatbilstības labošanas (MMR) gēniem (MLH1, MSH2, MSH6 un PMS2).

Izmaiņas MSI vai MMR gēnos vai abos kopā bieži tiek novērotas Linča sindroma gadījumā. Līdz 10% no visiem epitēlija olnīcu vēža gadījumiem ir izmaiņas šajos gēnos.

Piemērotākās ārstēšanas metodes izvērtēšana individuālam pacientam notiek multidisciplinārā konsīlijā. Tajā piedalās vairāki speciālisti – ķirurgi, omkologi -ķīmijterapeiti, staru terapeiti, radiologs, patologs. Lēmuma pieņemšanā ir nozīme iepriekš minētajiem pacientu un audzēju raksturojošiem faktoriem.

Ārstēšanas plāns, atkarībā no audzēja stadijas:

• Terapijas plāns FIGO I un IIA stadijas pacientēm

Šajās stadijās audzējs ir norobežots olnīcā (I stadija) vai olnīcās, dzemdē un olvados (IIA). Aptuveni ¼ daļā gadījumu olnīcu vēzis tiek diagnosticēts I vai II stadijā. Tā kā audzējs nav izplatījies ārpus mazā iegurņa, terapijas mērķis ir ķirurģiski izoperēt audzēju un orgānus, kur tas ir izplatījies.

I stadijas pacientēm ar papildus riska faktoriem pēc operācijas papildus tiek nozīmēta ķīmijterapija (tiek dēvēta par adjuvantu ķīmijterapiju), lai mazinātu audzēja progresijas / recidīva risku.

Visām pacientēm slimības II stadijā ir indicēta adjuvanta ķīmijterapija.

• Terapijas plāns FIGO IIB un IIIC stadijas pacientēm

Šajās stadijās audzējs ir izplatījies ārpus dzemdes, olvadu robežām vēdera dobumā un / vai retroperitoneāli lokalizētos limfmezglos.

Trīs ceturtdaļas no visām olnīcu vēža pacientēm tiek atklātas slimības III un IV stadijā. Vēlīnu olnīcu vēža stadiju gadījumā bieži ir novērojama simptomātika intraabdominālas audzēja izplatības dēļ. Plašā audzēja izplatība pa vēdera dobumu var ietekmēt pacientes vispārējo stāvokli un piemērotību ķirurģiskai ārstēšanai.

Tā kā audzējs ir izplatījies ir grūti vai tehniski neiespējami izoperēt visus audzēja audus – tādēļ operācijas mērķis ir pēc iespējas samazināt audzēju šūnu skaitu, iedarbojoties uz atlikušajām ar ķīmijterapiju un arvien biežāk šādām pacientēm ķīmijterapija tiek nozīmēta pirms operācijai, lai pēc iespējas samazinātu audzēja masu un panāktu maksimālu efektu operācijas laikā vai panāktu operabilitāti.

• Terapijas plāns FIGO IV stadijas pacientēm

Ap 15% olnīcu vēža pacientes tiek diagnosticētas IV stadijā (metastātiskas slimības stadijā). Ņemot vērā pacientes vispārējo stāvokli un slimības izplatību, terapijas principi ir līdzīgi kā III stadijas pacientiem – maksimāla audzēja masas samazināšana operatīvā ceļā, sākotnēja ķīmijterapija ar sekojošu audzēja masas samazināšanu, tikai ķīmijterapija vai atsevišķām pacientēm simptomātiska terapija.

Epitēlija olnīcu vēža gadījumā operācijai ir 2 galvenie mērķi: stadijas noteikšana un debulking (īpašs termins, kas nozīmē citoredukciju, izoperēt pēc iespējas vairāk audzēja audu). Ir ļoti svarīgi, lai šo operāciju veiktu speciālists, kurš ir apmācīts un pieredzējis olnīcu vēža ķirurģijā, onkoginekologs.

Stadijas noteikšana- lai precīzi noteiktu stadiju ir jāizoperē visa dzemde (histerektomija), abas olnīcas un abi olvadi (bilaterāla salpingo-ovarektomija ) un omentu (taukaudu slānis-vēderplēve, kas kā priekšauts izklāj vēderu). Limfmezglu biopsijas var tikt veiktas.

Citoredukcija- Debulking- izoperēt pēc iespējas vairāk audzēja. Dažreiz operācijas laikā jāizoperē daļa no zarnām, gan tievajām, gan resnajām- ja audzējs tās skāris vai saaudzis. Tāpat var nākties izoperēt daļu urīnpūšļa.

Operācija - galvenie riski un iespējamie sarežģījumi

Operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā (atsāpināšanā), komplikācijas ir reti sastopamas un vairāk izklāstīs ķirurgs pirms operācijas.

Pirms operācijas pacienta vispārējo stāvokli vērtē arī anesteziologs, kurš ņem vērā iespējamos – vēnu trombozes riska faktorus, sirdsdarbības un elpošanas problēmas, izvērtē asiņošanas un infekcijas risku, nozīmē atbilstošus medikamentus pirms operācijas periodā.

Olnīcas, olvadi, dzemde, limfvadi ir lokalizēti mazajā iegurnī – šajā pat rajonā atrodas urīnpūslis, lielie asinsvadi un daļa zarnu. Ja audzējs ir izplatījies uz minētajām struktūrām, ķirurgs var pieņemt lēmumu paplašināt operācijas apjomu.

Operācijas laikā, ja tiek izņemti limfmezgli, kas atrodas gar lielajiem asinsvadiem, var tikt traucēta limfas attece no kājām, kas izpaužas ar kāju tūsku.

Reproduktīvās funkcijas zudums

Standarta operācija olnīcu vēža pacientiem ietver – abu olnīcu, olvadu un dzemdes ķirurģisku izoperēšanu, līdz ar to pēc operācijas pacientēm nevar iestāties vairs grūtniecība, tās nav spējīgas iznēsāt bērnu.

Īpaši izvēlētai pacienšu grupai (ņemot vērā audzēja izplatību, pacientes vecumu un pacientes vēlmes plānot turpmāk grūtniecību) – ir iespējams veikt dzemdes un vienas puses olnīcu saglabājošu operāciju.

Periodā pēc operācijas, tā kā tiek izoperētas abas olnīcas, dzemde – vairs nav menstruālajam ciklam raksturīgās asiņošanas un netiek producēti sievišķie dzimumhormoni (estrogēns) - attīstās menopauzei raksturīgie simptomi.

Mazā iegurņa orgānu funkciju izmaiņas

Pacientēm ar izplatītu slimību, operācijas laikā, cenšoties pēc iespējas samazināt audzēja masu, reizēm ir nepieciešama daļas no vēderā esošajiem orgāniem operatīva terapija (izņemšana kopā ar audzēja masu).Zarnu trakta daļas, žultspūšļa, daļu aknu izoperēšana var radīt gremošanas traucējumus. Dažreiz zarnu trakta caurejamības nodrošināšanai ir nepieciešama stomas izveide.Liesas izņemšanas operācijas laikā padara pacienti uzņēmīgāku pret noteiktām infekcijas slimībām, atbilstoši pēcoperācijas periodā tiek nozīmēta antibakteriālā terapija un vakcinācija.

Retāk ir nepieciešams izoperēt daļu no urīnpūšļa, mazinās tā apjoms un iespējas uzkrāt urīnu, urinācija var kļūt biežāka. Tomēr nepieciešamība veikt šo procedūru ir reta.

Atkārtota operācija

Tiek veikta gadījumos, kad slimība atgriežas- recidivē, arī šados  gadījumos onkoginekologs var mēģināt izoperēt metastātiskās masas, limfmezglus utt.

Hipertermiska intraperitoneāla ķīmijterapjai jeb no angļu valodas HIPEC

Ārsti gadu desmitiem ir izmantojuši ķīmijterapiju, kas tiek injicēta vēderdobumā, lai ārstētu olnīcu vēzi. Mūsdienās pētnieki pēta karsētu ķīmijterapijas zāļu ievadīšanas lietderību tieši peritoneālajā dobumā, ko sauc par HIPEC. HIPEC ārstēšana ietver vēdera dobuma skalošanu ar sasildītu lielu devu ķīmijterapiju tūlīt pēc operācijas, lai palīdzētu iznīcināt atlikušo vēzi.

Staru terapija olnīcu vēža ārstēšanā pielieto ļoti reti, lielākoties gadījumos, kad novērotas metastāzes attālos orgānos, muguras smadzenēs vai smadzenēs. Mūsdienās pieejamas citas, efektīvākas ārstēšanas metodes.

Ķīmijterapija- citotoksisku medikametu pielietošana. Olnīcu vēža gadījumā tiek plaši pielietots Carboplatin un Paclitaxel ik 3 nedēļas intravenozi, var tikt zimanoti Docetaxel, Gemcitabine, Topotecan, Cisplatin, liposomālais Doxorubicin utt.

Ķīmijterapijas blaknes- ‘’Jautājumi un atbildes par ķīmijterapiju’’- skatīt šeit.

Ķīmijterapijas blakus parādības ir bieži sastopamas. Tas kādas blaknes tiks novērotas katram pacientam individuāli ir atkarīgs no izvēlētajiem medikamentiem, ievades biežuma, pacientes sākotnējā veselības stāvokļa. Plašāku informāciju par izvēlētās terapijas iespējamajām blaknēm sniegs ārstējošais ķīmijterapeits.

Biežāk sastopamās blaknes olnīcu vēža pacientiem, kuri saņem ķīmijterapiju:

• matu izkrišana (izņemot, ja tiek lietots tikai Karboplatīns, tad šī parādība ir reta);

• samazināts asins šūnu daudzums (mazinoties par imunitāti atbildīgām šūnām – leikocītiem, pacients kļūst uzņēmīgāks infekcijas slimībām, mazinoties eritrocītiem, hemoglobīnam – var parādīties anēmijai raksturīgie simptomi: nespēks, elpas trūkums pie slodzes, mazinoties trombocītu skaitam – var parādīties zilumi, sīkas punktveida pārmaiņas uz ādas, retāk asiņošana);

• nogurums;

• slikta dūša, šķebināšana, reti vemšana;

• pirkstgalu, pēdu tirpšana, jūtības samazināšanās (perifēra neiropātija);

• garšas sajūtu zudums, pārmaiņas, metāliska garša mutē;

• sāpes locītavās, muskuļos;

• čūlas mutes dobumā;

• ādas iekaisums / ādas pārmaiņas intravenozo sistēmu ievades vietā;

• sejas piesārtums;

• diareja.

Retāk sastopamas blaknes:

• aknu darbības pārmaiņas (tiek noteikta asins bioķīmiskajās analīzēs);

• klepus, elpas trūkums, sāpes krūtīs (bleomicīnu saturošas terapijas gadījumā);

• aizcietējumi;

• neskaidra redze;

• asinsspiediena pazemināšanās (var radīt galvas reiboņus);

• sirds ritma palēnināšanās;

• sāpes vēderā;

• alerģiska reakcija uz kādu no ķīmijterapijas preparātiem;

• galvassāpes.

Hormonterapija- retāk pielietojama terapija. Pimēram ar Tamoxifen, kas darbojas kā antiestrogēns, terapijas mērķis būtu neļaut estrogēniem, kas cirkulē sievietes ķermenī, stimulēt vēža šūnu augšanu. Vai Aromatāzes inhibītori- Anastrasol/Letrozol utt. Tie netraucē olnīcām ražot estrogēnu, tāpēc tie palīdz tikai pazemināt estrogēna līmeni sievietēm pēc menopauzes. Šīs zāles galvenokārt lieto krūts vēža ārstēšanai, taču tās var lietot arī dažu olnīcu stromas audzēju ārstēšanai, kas pēc ārstēšanas ir atgriezušies, kā arī zemas pakāpes serozas karcinomas ārstēšanai.

Mērķterapija- angioģenēzes inhibītors Bevacizumab, PARP inhibītori- Olaparib/Niraparib u.c.

Papildus standartā nozīmētajai ķīmijeterapijas shēmai, atsevišķas pacienšu grupas tiks informētas par mērķterapijas preparātu pievienošanas lietderību terapijas shēmai vai pēc pabeigtās ķīmijterapijas.

Šobrīd olnīcu vēža pacientēm ir pieejami divu grupu preparāti:

1) VEGF jeb vaskulārā endotēlija augšanas faktora inhibitori – šie medikamenti ir monoklonāla antiviela (rūpnieciski sagatavota olbaltumviela, kas tiek ievadīta intravenozi – sistēmu veidā), šo medikamentu darbības princips pamatojas uz spēju samazināt audzējā esošo asinsvadu daudzumu un jaunu asinsvadu augšanu. Audzēja šūnām tiek mazināta skābekļa un barības vielu piegāde, šūnas iet bojā; Zālu ķīmiskais nosaukums- Bevacizumab, kas kombinācijā ar karboplatīnu un paklitakselu indicēts progresējoša (III B, III C un IV stadija pēc Starptautiskās Ginekoloģijas un dzemdniecības federācijas (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO klasifikācijas) epiteliāla olnīcu, olvadu vai primāra peritoneāla vēža pirmās izvēles sākumterapijai pieaugušiem pacientiem. Latvijā no valsts puses apmaksāts pacientēm kombinācijā ar ķīmijterapiju iepriekš neārstētām pacientēm pēc suboptimālas audzēja rezekcijas.

2) PARP inhibitori – piemēroti tikai īpaši atlasītai pacienšu grupai. Indicēti monoterapijas veidā balstterapijai pieaugušām pacientēm, kurām ir pret platīnu jutīgs recidivējis BRCA-mutāciju (dīgļšūnu un/vai somatisko šūnu) augstas pakāpes serozs epiteliāls olnīcu, tai skaitā olvadu vai primārs peritoneāls vēzis, kurš (pilnīgi vai daļēji) reaģē uz platīnu saturošu ķīmijterapiju

Šie preparāti ir iekšķīgi lietojami, darbojas šūnās kodolu līmenī, izraisot audzēja šūnu bojāeju. Kopš 2014 gada plaši pielietoti pasaulē. Latvijā pieejami 2 medikamenti, katrs ar nedaudz atšķirīgiem izrakstīšanas kritērijiem.

Klīniskie pētījumi

Klīniskos pētījumus veic, lai atklātu vai pārbaudītu pētāmo zāļu klīnisko un farmakoloģisko darbību, noteiktu pētāmo zāļu nevēlamās blakusparādības un/vai pētītu to uzsūkšanos, izkliedi organismā, metabolismu un izvadīšanu. Klīnisko pētījumu sponsors var būt persona, uzņēmējsabiedrība, iestāde vai institūcija, kas uzņemas atbildību par klīniskā pētījuma veikšanu un/vai finansēšanu. Pirms klīniskās izpētes uzsākšanas sponsoram ir jāsaņem Zāļu valsts aģentūras un Ētikas komitejas atļaujas pētījuma īstenošanai Latvijā. Zāļu valsts aģentūra veic klīniskās izpētes dokumentācijas izvērtēšanu, pētījumu atļaušanu un uzraudzību klīniskās izpētes laikā, kā arī novērtē pētījumu atbilstību Labas klīniskās prakses principiem.

• Sievietei jāuzrauga viņas veselība, jāapmeklē ginekologs, jāveic ultraskaņa.

• Ēd veselīgu pārtiku: augļus, dārzeņus, olbaltumvielas, taukus.

• Vērojiet savu svaru. Vairāk par uztura ieteikumiem skatīt šeit.

• Dzīvot aktīvu dzīvesveidu. 30 minūtes vingrojot 3-4 reizes nedēļā samazinās vēža risku.  Sīkāku informāciju meklējiet šeit.

• Nelietojiet ļaunprātīgi alkoholu, tas var izraisīt neatgriezeniskus destruktīvus procesus.

• Atteikties smēķēt.

• Novērošana pie onkologa ķīmijtearpeita pēc terapijas pabeigšanas - novērošanas vizīšu galvenais mērķis ir savlaicīgi noteikt slimības recidīvu un savlaicīgi nozīmēt turpmāko terapiju, kā arī palīdzēt pacientam tikt galā ar pēcterapijas blaknēm, ja tādas attīstījušās.

• Pēc terapijas pacientēm nereti saglabājas nemiers, miega traucējumi, depresija, kuru korekcijai nepieciešams konsultēties ar ģimenes ārstu un nepieciešamības gadījumā ar psihoterapeitu vai pacientu atbalsta grupām. Papildus informāciju meklējiet šeit www.dzivibaskoks.lv.

• Var būt pazemināta apetīte, vispārējs nespēks, koncentrēšanās grūtības.

• Ginekologa apmeklēšana un ginekoloģiskā izmeklēšana ir nepieciešama ik 3 mēnešus pirmos 2 gadus, ik 4 mēnešus no 3 – 6 gadam.

• Tiek sekots līdzi arī onkomarķieriem analīzēs, tomēr nozīmīgākais slimības recidīva noteikšanai ir kompjūtertomogrāfijas izmeklējums, kurā precīzi ir redzama slimības izplatība.

• Papildus informācija un lasāmviela: www.esmo.org un www.nccn.org.

Olnīcu vēža skrīnings

Ir veikti daudzi pētījumi, lai izstrādātu olnīcu vēža skrīninga testu, taču līdz šim brīdim nav atklātas izmaksu efektīvas skrīninga programmas olnīcu vēža diagnostikai. Divi visbiežāk izmantotie testi ikdienas praksē (papildus pilnai iegurņa izmeklēšanai), lai konstatētu olnīcu vēzi, ir transvaginālā ultraskaņa (TVUS) un onkomarķeris CA-125, ko nosaka asins analīzē.

JĀATGĀDINA!!! Sievietēm, kurām nav simptomu un kurām nav augsts olnīcu vēža attīstības risks, nav ieteicams veikt olnīcu vēža ‘’skrīninga testus’’. Pētījumos ar sievietēm ar vidēju olnīcu vēža risku, TVUSG un CA-125 izmantošana skrīninga nolūkos izraisīja vairāk pārbaužu un dažreiz vairāk nevajadzīgu operāciju, bet nesamazināja olnīcu vēža izraisīto nāves gadījumu skaitu. Šī iemesla dēļ nevienas vadlīnijas neiesaka regulāri veikt TVUS vai CA-125 asins analīzi ar skrīninga mērķi. Bet tas nenozīmē, ka pacientēm nebūtu jāiet uz ikgadējām ginekoloģiskām pārbaudēm.

Dažas literatūras avoti norāda, ka TVUSG un Ca-125 metodes var tikt pielietotas, lai pārbaudītu sievietes, kurām ir augsts olnīcu vēža risks iedzimta ģenētiska sindroma, piemēram, Linča sindroma, BRCA gēnu mutāciju vai krūts un olnīcu vēža ģimenes anamnēzes dēļ. Tomēr pat šīm sievietēm nav pierādīts, ka šo testu izmantošana skrīningā, samazina iespēju nomirt no olnīcu vēža.

Pacientēm ar olnīcu vēzi ģimenē (īpaši, ja zināma BRCA1, BRCA2 gēnu mutācijas vai Linča sindroms) ir rekomendējama ārsta ģenētiķa konsultācija risku izvērtēšanai.

Bērnu klīniskā universitātes slimnīcā ir pieejams ārsts ģenētiķis.  Plānojot vizīti pie ārsta – ģenētiķa jārēķinās ar ilgāku gaidīšanas laiku – vismaz 3 – 8 mēneši. Nosūtījumu pie Bērnu slimnīcas ārsta - ģenētiķa Jūsu ārsts veic elektroniski, un par iespējamajiem vizītes laikiem ar Jums sazināsies BKUS klientu apakalpošanas speciālisti. Steidzamu indikāciju gadījumā, ģimenes ārsts vai speciālists BKUS mājas lapā aizpilda un nosūta speciālu veidlapu un steidzamības kārtā pacients nokļūst pie ģenētiķa uz konsultāciju. Veidlapu var atrast sadaļā "Profesionāļiem".

Rīga

•     SIA “Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas” klīnika “Latvijas Onkoloģijas centrs”
 Hipokrāta iela 4, Rīga;
 Zaļā koridora tālrunis -  67042264 vai 20375600 (pacientu var pieteikt tikai ģimenes ārsts)

•     Reģistratūras tel. 67042194
www.aslimnica.lv

•     P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīca
 Pilsoņu iela 13, Rīga;
 Zaļā koridora tālrunis -  67095393 vai 25650310 (pacientu var pieteikt tikai ģimenes ārsts)

•     Reģistratūras tel. 67069280
www.stradini.lv/

Liepāja

•     SIA "Liepājas reģionālā slimnīca"
 Slimnīcas ielā 25, Liepājā

•  Reģistratūras tel. 63403231
www.liepajasslimnica.lv

Daugavpils

•     Daugavpils Reģionālā slimnīca
 Vasarnīcu iela 20, Daugavpils

•     Reģistratūras tel. 654 22 419
www.slimnica.daugavpils.lv/